ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – собирательный термин, характеризующий состояние, возникающее вследствие нарушения венозного возврата, обусловленного рефлюксом, нарушением проходимости вен или и тем и другим одновременно. ХВН возникает вследствие прогрессирующего течения заболеваний вен нижних конечностей, таких как варикозная болезнь, посттромботическая болезнь и венозная форма ангиодисплазии. «Термин ХВН включает все проявления, до этого относимые к постфлебитическому состоянию и при этом содержит понимание того, что они могли быть вызваны первичной венозной недостаточностью, которая может поддаваться не только паллиативному, но и радикальному лечению» [1]. Наиболее прогрессирующее и чреватое осложнениями течение имеют так называемые тяжелые формы ХВН (С 4-6), согласно классификации СЕАР, клинически проявляющиеся трофическими нарушениями – гиперпигментацией, индурацией тканей голени, перманентно текущим целлюлитом, трансформирующимся в липодермосклероз, трофическими язвами, венозными отеками и болями. К тяжелым формам ХВН относится также и «синдром хронической лимфовенозной недостаточности» (ХЛВН) или флеболимфэдема, при котором к вышеперечисленным симптомам ХВН присоединяются отеки, степень и характер которых не соответствует таковым при «чистой» венозной недостаточности, а также лимфоррея из язв, рецидивы рожистых воспалений, свидетельствующих о вовлечении в процесс лимфатической системы нижних конечностей [2, 3, 4, 5].

Традиционно ХВН, в т.ч. тяжелые формы считаются хирургической проблемой. Однако, как показывает клинический опыт, добиться ближайшего удовлетворительного результата возможно хирургическим путем, а получить стабильный отдаленный удовлетворительный результат возможно только при применении комплексного лечения – в т.ч. реабилитационного консервативного. Основными составляющими реабилитационного лечения и воздействия на ведущие звенья патогенетических расстройств при тяжелых формах ХВН является компрессионная и медикаментозная терапия. Наряду с этим очевидна роль физиотерапии, а также устранение факторов риска возникновения ХВН [9].

Целью исследования было улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами ХВН - достижение регресса трофических нарушений, стойкого заживления трофической язвы, как наиболее значимых и мучительных для больного проявлений ХВН, устранение симптомов ХВН, таких как боли, отеки и др., на основе применения разработанного комплексного лечения.

Проведен анализ обследования и оперативного лечения 345 больных с тяжелыми формами ХВН (период 1996-2003 гг.). Женщин было 201, мужчин – 144; возраст пациентов от 13 до 79 лет (в возрасте до 18 лет – 9 пациентов). Варикозную болезнь (ВБ) наблюдали - у 186 больных, посттромботическую (ПТБ) – у 136, венозную форму ангиодисплазии (ВАД) – у 23. Открытые трофические язвы наблюдали у 118 больных.

Для установки диагноза, определения основного или ведущего компонента, вызывающего или поддерживающего существование трофических расстройств или язвы применяли разработанный алгоритм обследования пациентов с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей, представленный в виде 3-х групп методик обследования:
1- комплекс диагностических методов, включающий клиническое обследование (выяснение динамики развития заболевания, оценку анамнестических данных, анализ клинической картины, физикальное обследование, ультразвуковое исследование мягких тканей конечностей, ультразвуковую допплерографию артерий и вен конечностей);
2- высокоинформативные неинвазивные обследования – дуплексное ангиосканирование, радионуклидные методики (определение тканевого кровотока и лимфотока, флебосцинтиграфия, лимфосцинтиграфия);
3- инвазивные исследования (рентгеноконтрастные флебо-лимфография).

Основные задачи планируемого хирургического вмешательства находились в соответствии с определением доминирующей причины, вызвавшей возникновение и прогрессирование трофических нарушений, и трансформацию их в трофическую язву, а также этапного устранение самого гнойно-трофического дефекта. Тактика хирургического лечения включала: проведение дифференцированного этапного хирургического лечения, направленного на коррекцию венозной гемодинамики (преимущественно корригирующие операции на венах – выполнение кроссэктомии и венэктомии, сочетающейся с лигированием перфорантных вен, реже – венозные реконструкции), у больных с синдромом хронической лимфовенозной недостаточности – также и коррекцию нарушенного лимфатического оттока путем применения операций «лимфодренирования», «липолимфоаспирации» или формирования лимфовенозных анастомозов.

При открытых трофических язвах одномоментно проводили обязательное «иссечение трофической язвы» с последующим ее этапным закрытием с использованием искусственного тканевого покрытия. Через 7-14 суток, в зависимости от состояния раневой поверхности – “гранулирующей активности», выполняли удаление искусственного тканевого покрытия и осуществляли закрытие тканевого дефекта путем выполнения аутодермопластики, преимущественно полнослойным кожным лоскутом, взятым с передней брюшной стенки или медиальной поверхности плеча.

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что особенностью хирургического лечения тяжелых форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности нижних конечностей являлось дифференцированное применение комплекса оперативных вмешательств, направленных по возможности на улучшение или централизацию оттока по магистральным глубоким венам, разобщение глубокой и поверхностной венозных систем конечности, удаление измененных поверхностных вен и сохранение полноценных венозных сегментов; сочетанная с коррекцией венозной гемодинамики коррекция лимфатического оттока и стремление к восстановлению как можно более полноценного кожного покрова в зонах нарушенной трофики.

Обязательным компонентом послеоперационного ведения больных с тяжелыми формами ХВН являлось назначение адекватного реабилитационного лечения, включающего компрессионную терапию, медикаментозное лечение, физиотерапевтическое и санаторно-курортное, также давались рекомендации по нормализации режима питания, труда и отдыха и др.

Несмотря на тот факт, что история компрессионного лечения уходит вглубь веков, быстрый прогресс в этой области начался в прошлом веке, когда стало возможным промышленное изготовление эластичных бинтов и лечебного трикотажа. В нашей клинике эластическая компрессия назначалась всем больным с тяжелыми формами ХВН и ХЛВН. В зависимости от характера патологии, вызвавшей трофические нарушения или трофическую язву, а также преследуемых целей, она назначалась на ограниченный (до 3-х месяцев) и длительный срок или пожизненное ношение. Эластическую компрессию на ограниченный срок мы рекомендовали пациентам с ХВН в стадии трофических нарушений или язв, обусловленной ВБ. Показанием к длительной или пожизненной эластической компрессии являлись ХВН, обусловленная ПТБ, ВАД, всеми видами ХЛВН.

С целью создания эластической компрессии в раннем послеоперационном периоде мы рекомендовали использовать ношение эластических бинтов (в основном, в течение 3-4 недель после операции), затем, по достижении полного заживления, рекомендовали ношение изделий из компрессионного трикотажа.

Однако, только в случае правильного применения эластического бинтования возможно получение желаемого результата. При применении эластических бинтов мы рекомендовали соблюдать следующие правила:
    - перед наложением эластического бинта пациент должен находиться в горизонтальном положении с поднятой нижней конечностью не менее 3-5 минут;
    - туры бинта необходимо накладывать от кончиков пальцев бинтуемой нижней конечности под натяжением, причем каждый последующий тур должен прикрывать 1/2 предыдущего;
    - после начала бинтования бинтуемая конечность не должна опускаться вниз;
    - бинт должен надежно фиксировать область голеностопного сустава, для чего выполняются туры по типу “восьмерки”, бинтуется пяточная область;
    - после наложения бинтов не должно возникать чувства онемения, похолодания кожи пальцев, а также цианоза пальцев;
    - при бинтовании необходимо использовать латексные подушечки или поролоновые прокладки в области тыла стопы, окололодыжечных ямок для предотвращения появления пролежней, особенно у пациентов с ХЛВН.

Учитывая, тот факт, что ежедневное применение бинта, перебинтовывание в течение суток 5-7 раз во избежание образования «перетяжек» конечности на протяжении, создают значительный дискомфорт, при достижении заживления трофической язвы мы рекомендовали ношение медицинского компрессионного трикотажа фирмы Меди Байройт (Германия), которые лишены этих недостатков. Механизм действия компрессионного трикотажа такой же, как и правильно наложенных эластических бинтов. В настоящее время к изделиям из эластического компрессионного трикотажа применяются определенные требования по соответствию классам компрессии, согласно классификации [9], градуированному распределению давления, отсутствию аллергических реакций и других побочных действий при использовании. Оказываемое давление медицинским эластическим компрессионным трикотажем ведущих фирм Европы, каковым является трикотаж Меди Байройт, подразделяется на 4 класса (в зависимости от степени компрессии):

I класс – 18,4-21,2 мм рт.ст.
II класс – 25,1-32,1 мм рт.ст.
III класс – 36,4-46,5 мм рт.ст.
IV класс – более 49 мм рт.ст.

Лечебный компрессионный трикотаж, как мы отметили, обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционным бинтованием:
    - физиологическое распределение давления, не зависящее от индувидуального фактора (при условии правильного подбора размера изделия);
    - создаются благоприятные условия для водного и температурного баланса кожи;
    - нет необходимости применения поролоновых или латексных подушечек, так как моделирование чулка происходит при его изготовлении;
    - эстетический и косметический аспект.

Для пациентов с трофическими нарушениями, вызванными ХВН, мы рекомендовали применение эластических компрессионных изделий – II класса компрессии, для ХЛВН 2, 3-А степени - III класса, для пациентов с ХЛВН и нарушениями лимфатического оттока 3-Б стадии – III, IV класса.

У пациентов с варикозной болезнью, обусловленной недостаточностью клапанов подкожных и/или перфорантных вен, относительной недостаточностью калапанов глубоких вен компрессионные изделия назначались преимущественно II степени компрессии на срок до 6 месяцев, затем рекомендовалось их ношение в случаях выполнения физических нагрузок или во время длительного пребывания на ногах.

Пациентам с посттромботической болезнью, венозными ангиодисплазиями, а также варикозной болезнью с выраженными нарушениями лимфооттока, компрессионная терапия назначалась пожизненно с переменным назначением степени компрессии – третью на вторую – при отсутствии прогрессирования заболевания).

У пациентов с тяжелыми формами ХВН при достижении остановки прогрессирования заболевания компрессионные изделия III класса заменялись на II. Определяя тактику компрессионного лечения ПТБ мы понимали, что при этом заболевании, радикальная коррекция нарушений флебогемодинамики невозможна, как и невозможна полная ликвидация болевых ощущений и венозных или смешанных отеков, в связи с чем в большинстве случаев мы рекомендовали пожизненное использование эластических компрессионных средств при периодическом применении интермиттирующей пневмокомпрессии.

В настоящее время в мировой клинической практике нашла широкое применение пневмокомпрессия, которая предполагает обязательную эластическую компрессию конечностей, но не противопоставляется ей.

По опыту нашей клиники применение прерывистой пневмокомпрессии у больных с тяжелыми формами ХВН и ХЛВН нижних конечностей приводит к значительному улучшению венозного и лимфатического оттока в конечности, что подтверждено радионуклидными исследованиями тканевого лимфотока и кровотока. Мы рекомендовали назначение курса прерывистой пневмокомпрессии в количестве 10-12 процедур на курс лечения длительностью 40-50 мин. каждая. Периодичность повторения курса лечения – 1 раз в 6 месяцев.

Неотъемлемым компонентом комплексного лечения пациентов с венозными трофическими нарушениями и язвами было проведение поддерживающих курсов медикаментозного лечения с применением флеботонических препаратов поливалентного механизма действия. Медикаментозное лечение при тяжелых формах ХВН преследует несколько целей. Прежде всего, это купирование симптомов ХВН и предотвращение осложнений.

Необходимо отметить, что наибольшей популярностью у флебологов пользуется препарат Детралекс, представляющий собой микронизированную флавоноидную фракцию, содержащую диосмин и гисперидин и оказывающий влияние на венозный тонус, лимфатический дренаж и микроциркуляторное русло. Микронизация – новейший высокотехнологичный метод, позволяющий уменьшить размеры 60- микронных частиц диосмина, которые очень плохо всасываются слизистой кишечника, до менее чем 2 микронов, и это достоверно повышает всасываемость препарата, что на 30% повышает клиническую эффективность в сравнении с немикронизированным диосмином. Основная цель этой процедуры усилить действие Детралекса и тем самым обеспечить больным ХВН быстрый и стабильный лечебный эффект.

Продолжительность курса применения препарата была не менее 2 месяцев в дозе по 1 таблетке 2 раза в день, а их кратность зависела от тяжести ХВН и обычно составляла 2-3 раза в год.

С целью профилактики возникновения рецидивов рожистых воспалений у пациентов с тяжелыми формами ХЛВН нижних конечностей рекомендовали назначение антибиотика пролонгированного действия Бициллина-5 в дозе 1,5 млн. в месяц внутримышечно на протяжении 6 месяцев.

В перерыве между курсами приема медикаментов проводили физиотерапевтическое (магнитотерапия, электростимуляция и др.) и санаторно-курортное лечение в санатории «Крымские зори» г. Алушта.

Задачами физиотерапии являлись улучшение тканевого обмена, активизация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного кровотока и лимфообращения, а также повышение общей сопротивляемости организма. Магнитотерапия входила в курс реабилитационного лечения, так как использование переменного магнитного поля низкой частоты улучшает микроциркуляцию, магнитотерапия обладает противоотечным и обезболивающим эффектом. Эффективно использование морских соляных ванн, способствующих активизации тканевого кровотока и улучшению нейротрофических процессов. Курс лечения состоял из 10-12 процедур, преимущественно – 1 раз в год.

Лечебную физкультуру для больных с тяжелыми формами ХВН рекомендовали также в плавательном бассейне. Патогенетически оправданными для больных с тяжелыми формами ХВН являются упражнения, выполняемые лежа с горизонтальным и приподнятым положением ног, с большим объемом движений в тазобедренных и голеностопных суставах, дыхательные упражнения, упражнения с усилием для мышц голени и бедра. Упражнения мы рекомендовали выполнять ежедневно в течение 10-20 мин, при этом занятия лечебной физкультурой не должны вызывать тягостных ощущений в ногах и отеков.

Мы также рекомендовали больным дозированную ходьбу (2-3 км в день) в спокойном темпе и при обязательном использовании компрессионного трикотажа.

Как отмечено нашими наблюдениями оптимальная организация повседневной жизни пациентов с ХВН в значительной степени влияет на конечный результат хирургического лечения. Поэтому каждый больной должен быть хорошо осведемлен о том, какие факторы, встречающиеся на работе или в быту, могут негативно воздействоваь на состояние венозного кровообращения и лимфооттока. Прежде всего, мы рекомендовали избегать длительных статических нагрузок - пациентам не рекомендовалось долго сидеть или стоять. В течение рабочего дня каждые 2-3 часа рекомендовали 10-15 мин отдых в горизонтальном положении с возвышенным положением конечностей. Во время ночного отдыха рекомендовалось возвышенное положение нижних конечностей.

Как показали клинические наблюдения, функциональный результат лечения, подразумевающий ликвидацию основных проявлений ХВН (ХЛВН), может быть достигнут только совместным применением оперативных и консервативных методов лечения. Эволюция современных медицинских технологий позволила внести коррективы в решение этой проблемы. Компрессионная терапия является патогенетически обоснованным методом лечения ХВН и ХЛВН. Как показывают клинические наблюдения, оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с тяжелыми формами ХВН, ни одно хирургическое вмешательство не может полностью нормализовать функцию мышечно-венозной помпы голени, которую и после операции необходимо защищать от порой некоррегируемой венозной гипертензии путем применения эластических бинтов или других эластических изделий в послеоперационном периоде. Результатом правильно проводимой компрессионной терапии является нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции [9]. Как указывает Х. Партч, [9], лечебный эффект воздействия компрессионных средств опосредован компрессией межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен. За счет уменьшения просвета венозных стволов улучшается функционирование несостоятельного клапанного аппарата и увеличивается скорость венозного возврата. Наряду с этим повышается тканевое давление, что ведет к возрастанию резорбции внеклеточной жидкости. Повышается и фибринолитическая активность крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора и плазминогена. Это в значительной мере устраняет такие проявления ХВН, как чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, способствует уменьшению отека конечности, создает благоприятные гемореологические условия для заживления трофических язв и ликвидации явлений “агрессивного” целлюлита.

Как свидетельствуют данные литературы [6, 7, 8] ведущие патогенетические механизмы развития ХВН связаны с нарушениями венозной гемодинамики, лимфооттока и микроциркуляции. Полностью ликвидировать этот симптомокомплекс нарушений, как сформировавшуюся патологическую систему, особенно у больных с длительно существующими трофическими расстройствами в виде открытых трофических язв, крайне трудно. Строго говоря, лечение ХВН – процесс постоянный и многокомпонентный, в котором чередуются различные методы, а всем больным с тяжелыми формами ХВН, даже если проведено, возможно, радикальное или паллиативное хирургическое лечение, назначение послеоперационных реабилитационных мероприятий необходимо и обязательно, в связи с прогрессирующим характером течения ХВН.

Предложенная схема реабилитационного лечения больных с тяжелыми формами ХВН позволила сохранить достигнутый послеоперационный результат у 78% пациентов с ПТБ и 97% пациентов с варикозной болезнью и венозными ангиодисплазиями (сроки наблюдения 7 лет). При этом одной из основных причин неудовлетворительных отдаленных результатов лечения было прогрессирование заболевания, связанное с отказом пациентов от данных врачебных рекомендаций по реабилитационному лечению или недисциплинированному их выполнению.

Выводы:
1. Лечение больных с тяжелыми формами ХВН должно быть комплексным, включающим дифференцированное патогенетически обоснованное хирургическое лечение и реабилитационную консервативную терапию.
2. Основными составляющими реабилитационного лечения больных с тяжелыми формами ХВН должны являться компрессионная, медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение. Назначение степени и термина ношения компрессионных изделий зависит от характера поражения венозной системы нижних конечностей (ВБ, ПТБ, ВАД) и/или лимфатической (ХЛВН).

Литература
1. Дж.Дж.Берган. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1995. – №3. – С.59-76.
2. «50 лекций по хирургии под редакцией академика В.С.Савельева», Media Medica, В.Ю.Богачев, Л.И.Богданец «Венозные трофические язвы», 2003, С.122-130.
3. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М., Фурманенко Е.Д. Компрессионные синдромы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Клін.хірургія. – 2002. – № 9. – С. 9-13.
4. «50 лекций по хирургии под редакцией академика В.С.Савельева», Media Medica, А.И.Кириенко, Р.А.Гриборян, И.А.Золотухин «Современные принципы лечения ХВН» С. 115-121.
5. Чернуха Л.М. Синдром хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Современный взгляд на проблему. // Клін. хірургія. – 2002. – № 4. – С. 15-23.
6. P.D. Coleridge Smith An update on chronic venous insufficiency – induced inflammatory processes // Medicographia. – 2000. – Vol.22, № 3. – p. 133-138.
7. R.J. Korthuis, D.C.Gute. Pathophysiologic implications of leucocyte activation in chronic venous insufficiency // Medicographia. – 2000. – Vol.22, №3. – p. 127-132.
8. G.W. Shmid-Schonbein. Modulation of leukocyte-endothelial adhesion in chronic venous insufficiency // Medicographia. – 2000. – Vol.22, №3. – p. 121-126.
9. Partsch, E.Rabe, R.Stemmer. “Kompressionstherapie der extremitaten” Editions Phlebologiques Francaises 46, rue Saint-Lambert 75015 Paris, 1999, 416 p. 3.

Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, тяжелые формы, консервативное лечение, компрессионная терапия

Реферат статьи Л.М.Чернухи: «Тяжелые формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современные возможности реабилитационного лечения»
Приведены данные реабилитационного лечения больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности. У больных с тяжелыми формами, в т.ч. с открытыми трофическими язвами возможно достичь ближайшего удовлетворительного результата вследствие применяемого хирургического лечения. Стабильность результата обеспечивается применением разработанного реабилитационного лечения, включающего компрессионную терапию (Меди Байройт), медикаментозное лечение (Детралекс), физиотерапевтическое, в т.ч. санаторно-курортное. Разработанная схема реабилитации пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности позволила сохранить достигнутый послеоперационный результат у 78% пациентов с ПТБ и 97% пациентов с варикозной болезнью и венозными ангиодисплазиями (сроки наблюдения – 7 лет).

Key words: chronic venous insufficiency, severe forms, conservative treatment, compression therapy.

Abstract of Dr.Chernukha article: “SEVERE FORMS OF LEGS CHRONIC VENIOUS INSUFFICIENCY. PRESENT POSSIBILITIES OF REHABILITATION TREATMENT”.
We presented data of rehabilitation treatment of patients with severe forms of chronic venous insufficiency. It is possible to get the nearest satisfactory result after surgery in patients with severe forms including forms with open trophic wounds. The stability of the result is provided by the application of developed scheme of rehabilitation treatment which includes compression therapy (Medi Bayreuth), drug prescription (Detralex), physiotherapeutic treatment including sanatorium. Developed rehabilitation scheme for patients with severe forms of chronic venous insufficiency has allowed us to keep achieved post-surgery results in 78% of patients with post trombophlebic syndrome and in 97% of patients with varicose illness and venous angiodysplasias (terms of observation – 7 years).