ЛІМФЕДЕМА

Бондарук О.С., к.м.н., с.н.с.
Інститут онкології АМН України

Лімфедема - це накопичення лімфатичної рідини, переважно у підшкірножировій клітковині, внаслідок порушення нормального відтоку лімфи в лімфатичній системі. В функцію лімфатичної системи входить повернення з міжтканинного простору рідини та білків назад в систему кровообігу. При порушення лімфатичного відтоку виникає надмірне накопичення тканинних білків, що призводить до набряку, хронічного запалення та фіброзу. Виділяють первинну та вторинну лімф едему, яка виникає внаслідок уроджених вад лімфатичних судин. Вона зустрічається досить рідко; вторинна — виникає внаслідок обструкції або порушень лімфатичних судин, яка звичайно виникає внаслідок інфекції, пухлинних процесів або змін тканин. Теоретично лімфедема може виникати на будь-який ділянці тіла, але найчастіше уражаються кінцівки; первинним вогнищем обструкції є тазові та здухвинні лімфатичні вузли для нижніх кінцівок та аксилярні - для верхніх.

Наприклад виражена лімфедема розвивається приблизно у 15–20% хворих на рак молочної залози після проведеного лікування. В цій групі хворих лімфедема виникає як внаслідок хірургічного видалення лімфатичних вузлів та фіброзу після проведення променевої терапії, так і внаслідок прогресування пухлинного росту.

Факторами ризику виникнення лімфедеми є:

Рак молочної залози після променевої терапії або видалення аксилярних лімфатичних вузлів. Опромінення аксилярної області після лімфаденектомії значно підвищує ризик виникнення лімфостазу.

Злоякісна меланома верхніх або нижніх кінцівок у пацієнтів після лімфаденектомії та наступної променевої терапії.

Рак передміхурової залози, після опромінення всього малого таза або оперативного втручання.

Рак шийки і тіла матки при місцево-поширеному процесі або після лімфаденектомії та/або променевої терапії.

Метастатичне ураження нижніх квадрантів черевної порожнини (пухлини яєчників, яєчка, печінки, підшлункової залози, колоректальний рак, лімфоми), які приводять до руйнування лімфатичних судин та порушенню венозного та лімфатичного дренажу.

Оскільки, на відміну від інших видів набряків, лімфедема пов’язана зі змінами в шкірних та підшкірних тканинах, особливо при перевантаженні або закупорці поверхневих лімфатичних судин, вона підсилюється при малорухомому способі життя внаслідок супутніх порушень венозного відтоку.

В результаті цих змін можуть з’являтися наступні симптоми:

розпухання (повністю або частково) кінцівок/тіла;

відчуття тісноти й напруженості;

відчуття важкості кінцівки;

лімфорея (підтікання лімфатичної рідини);

кератоз (огрубіння шкіри внаслідок фіброзу та інфікування);

біль та дискомфорт (ниючий біль та/або відчуття тиску на суглоби або скутість);

утворення глибоких складок у шкірі;

неможливість взяти шкіру в складку;

целюліт;

психологічні труднощі, пов’язані зі змінами форми тіла.

Дотримання наступних рекомендацій дозволить зменшити вірогідність виникнення лімфедеми:

адекватне харчування (білкова дієта зі зниженим вмістом солі);

відповідне фізіологічне навантаження;

рухливий спосіб життя;

адекватна терапія супутніх захворювань (діабет, ниркова і кардіальна гіпертонія, флебіти й ін.);

комплекс фізичних вправ, спрямованих на покращання венозного відтоку та розвантаження кінцівки (ходьба, піднімання рук та потягування стимулюють не тільки лімфовідток, але й кровообіг, при виконанні фізичних вправ руки не слід піднімати під кутом більше 90°, тому що таке положення зменшує простір між ключицею та першим ребром і порушує кровообіг, що може привести до збільшення набряку, у випадках, коли робити активні рухи неможливо, слід за допомогою когось з близьких як мінімум два рази в день виконувати пасивні фізичні вправи, треба давати помірне навантаження, оскільки занадто енергійні вправи викликають розширення кровоносних судин та збільшують приток лімфи та набряк, не слід також підіймати, пересувати та носити важкі речи);

Профілактика інфекційних ускладнень, оскільки мікротріщини в шкірі на фоні застою лімфи створюють для бактерій ідеальне середовище для їхнього розмноження, щоб це попередити необхідно:

шкіру слід змащувати дитячим кремом або застосовувати інші зволожуючи засоби для запобігання утворенню мікротріщин, в тому числі креми на нежировій основі;

слід уникати застосування кремів та лосьйонів, які містять ланолін, тому що існує небезпека появи контактного дерматиту, а також парфумованих кремів та лосьйонів, які можуть викликати додаткове подразнення;

після миття набрякшу кінцівку варто обережно просушити (не терти рушником), звернувши особливу увагу на місця між пальцями та у складках шкіри, тому що підвищена вологість сприяє появі подразнення та розвитку грибкових інфекцій;

під час миття посуду або роботи в саду пацієнтові варто надягати гумові рукавички, при шитті — користуватися наперстком, також слід бути дуже обережним при підстриганні нігтів, обов’язково вчасно обробляти навіть дрібні рани й порізи (добре промивати їх та застосовувати антисептичні засоби);

необхідно захищати шкіру на уражених кінцівках від сонячних променів;

при голінні волосся в області пахвової западини варто користуватися електробритвою.

Не можна використовувати набрякшу руку для ін’єкцій або внутрішньовенних вливань, для забору крові для аналізів або вимірювання артеріального тиску.

Для лікування лімфедеми та зменшення неприємних симптомів важливе значення мають:

Гімнастичні вправи, спрямовані на розвантаження кінцівки й стимуляцію венозного відтоку, які повторювати 10 разів (руки за голову, перед собою, за спину, лягти на спину на ліжку, зчепивши долоні, підняти руки якнайвище, повільно, але твердо відвести долоні назад, якнайдалі нагору, потім униз, покласти під опухлу ногу подушки, плавно підтягти коліно до грудей, витягнути ногу догори, а потім опустити її на подушки, повільно відтягнути носок стопи до підлоги, потім до межі відігнути нагору, повільно обертати стопою, спочатку вліво, потім вправо, лежачи на спині, покласти руки на живіт, Глибоко й повільно вдихнути, відчути, як руки піднімаються разом з животом, на 2 рахунки затримати подих, а потім повільно видихнути, масажувати шию в напрямку рук, закласти долоню здорової руки за голову й масажувати під пахвою повільними круговими рухами).

Вібраційний масаж;

Дренуючий мануальний масаж;

Застосування спеціальних здавлювальних (тиснучих) рукавів та панчох, які розроблені спеціально для того, щоб забезпечити збільшення тиску в напрямку до дистальних частин кінцівки, їх варто носити протягом дня та знімати на ніч (при появі подразнення або запалення ні в якому разі не можна застосовувати здавлюючі засоби до зникнення запалення;

Мазі з екстрактом кінського каштану, які покращують венозний відтік;

Гігієнічний догляд для профілактики вторинного інфікування (див. вище).

Ваш лікар повинен призначити спеціальні мазі або компреси з протеолітичними ферментами або системну ензимотерапію, сечогінні, курси гормонотерапії та ін. Згідно з Європейськими стандартами лікування лімфедеми до комплексної терапії компресійний трикотаж - рукави та рукавички (модель залежить від локалізації та вираженості набряку). Слід застосовувати виключно спеціалізований та сертифікований компресійний трикотаж, наприклад Меді.

Намагайтеся уникати постійного використання підтримуючих пов’язок для рук, тому що це може привести до скутості плечових та ліктьових суглобів. Широка підтримуюча пов’язка для руки може використатися, у разі потреби, на прогулянці, але її потрібно знімати на відпочинку (руку можна покласти на подушку). Слід зазначити, що компресійні рукави, на відміну від повязок, можна застосовувати протягом всього дня.

Якщо шкіра на зміненій кінцівці почервоніла, з’явилося печія, варто якомога швидше звернутися до лікаря. При виникненні запалення необхідним є проведення інтенсивного лікування із застосуванням антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаційної терапії, яку Вам призначить Ваш лікар.

У випадках неефективності консервативного лікування Вам можуть запропонувати оперативне втручання — лімфовенозне шунтування.